（一）病历书写：

　　病历书写规范分为住院病历、急诊病历、门诊病历和病历质量评价四部分。病历内容要真实完整、重点突出，条理清晰，有逻辑性、科学性，要使用医学术语书写，文字要通顺简练，字迹清晰，无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写，涉及的数字要使用阿拉伯数字，重点内容以不同颜色书定或标记，病历内容不得随意涂改。为了提高工作效率，部分病历内容使用超标准化书写方式，统一实施规范化书写。

　　（二）病历保管：

　　医疗机构要按照统一领导、分级管理的原则，设置专门部门、配备专门人员负责病历资料的收集、整理、分类、质量检查、统计分析、检索保管等工作，并提供设备、设施等支持条件；建立病历保管、统计、借阅等相关管理制度，鼓励病历信息资源的开发利用。

　　（三）关于急诊抢救病历书写

　　因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后六个小时内据实补记，并加以注明。

　　（四）严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

 

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　陈 静 律师